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Palästina, Bundesstaat
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Pitcairninseln
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Puerto Rico
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Rumänien
Russische Föderation
Réunion
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
Saudi-Arabien
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Sierra Leone
Simbabwe
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Sint Maarten
Slovenien
Slowakei
Somalia
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Sri Lanka
St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin
St. Vincent und die Grenadinen
Sudan
Surinam
Svalbard und Jan Mayen
Syrien, Arabische Republik
São Tomé und Príncipe
Südafrika
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südkorea
Südsudan
Tadschikistan
Taiwan
Tansania, Vereinte Republik
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechien
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
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U.S.A.
US Minor Outlying Islands
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Usbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vietnam
Weihnachtsinsel
Weißrussland
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Ägypten
Äquatorial Guinea
Äthopien
Ålandinseln
Österreich
Land
Geschlecht
(erforderlich)
männlich
weiblich
divers
Geburtsdatum
(erforderlich)
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Familienstand
Kinder
Angaben zum Beruf
Berufsstatus
Arbeitnehmer
Schüler
in Ausbildung
Student
Selbstständig
aktuelle Tätigkeit
Branche
Bitte beschreiben Sie ihr Berufsbild mit den ausgeübten Arbeiten!
Anteil Bürotätigkeit in %
Anteil körperliche Tätigkeit in %
Anteil Reisetätigkeit in %
Aufsichtsführende Tätigkeit
ja
nein
Überwiegend leitende Tätigkeit?
ja
nein
Personalverantwortung
ja
nein
Für wieviele Mitarbeiter?
Abgeschlossene Schulausbildung
ja
nein
Bitte höchsten Abschluss angeben.
Erste Auswahl
Zweite Auswahl
Dritte Auswahl
Abgeschlossene Berufsausbildung
ja
nein
Bitte Berufsbezeichnung angeben.
z.B. Krankenschwester
Abgeschlossenes Studium?
ja
nein
Bitte höchsten Bildungsabschluss mit Fachrichtung angebn.
z.B. Dipl.-Ing. für Wirtschaftsingenieurwesen
Bruttoeinkommen letztes Jahr
Bruttoeinkommen vorletztes Jahr
Bruttoeinkommen vorvorletztes Jahr
aktuelles monatlisches Bruttoeinkommen
aktuelles monatliches Nettoeinkommen
aktuelle Krankenversicherung
gesetzlich
privat
Name der Krankenversicherung
z.B. AOK, BARMER, etc. ..
Bestehen beruflische Gefahren? z.B. Umgang mit Chemikalien,explosiven Stoffen, gefährliche Stoffen, Radioaktivität, etc.
ja
nein
Haben Sie jemals den Arbeitsplatz aus medizinischen Gründen gewechselt, streben diese an, oder haben Sie bereits eine Tätigkeit aufgegeben?
ja
nein
Allgemeine Angaben zur Risikobeurteilung
Körpergröße
in cm
Körpergewicht
in kg
Nichtraucher?
ja
nein
seit wann?
Besteht Fehlsichtigkeit?
ja
nein
links
+/- Dioptrien
rechts
+/- Dioptrien
Sind innerhalb der nächsten 12 Monate mind. 3 Monate Aufenhalt im Ausland beabsichtigt oder geplant?
ja
nein
Risikorelevante Hobbies/ausgeübte Sportarten
ja
nein
Welche Hobbies/Sportarten üben Sie aus?
z.B. Motorsport, Wassersport, Reiten. etc.
Bitte machen Sie nähere Angaben zu ihren Hobbies !
Besteht bereits eine Berufsunfähigkeitsversicherung?
ja
nein
Bei welcher Gesellschaft?
Seit wann?
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Versicherte monatliche Rente?
Beitrag
Gewünschte monatlische BU-Rente ?
Wurde in den letzten 5 Jahren bereits bei Gesellschaft abgelehnt/beantragt oder zurückgstellt?
ja
nein
Wenn ja, bei welcher Gesellschaft ? Warum?
Gesundheitsfragen
über den Zeitraum der letzten 5 Jahre
1. Bestehen oder bestanden Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen, Ohren?
ja
nein
WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
z.B. Blasenentzündung durch Unterkühlung
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")
z.B. Verordnung Antibiotika, 1 Woche, Ultraschalluntersuchung ohne weiteren Befund, folgendlos ausgeheilt!
WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)
z.B. Juni 2019
Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)
z.B. 5 Tage
Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)
z.B. 10.06.2019
WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)
z.B. ambulant, Fr.Dr.Hilfe, Sonnenstraße 13, 12345 Glückshausen
2. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen, Behandlungen der Psyche statt oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen?
ja
nein
WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
z.B. psychischer Erregungszustand aufgrund von übermäßiger Koffeineinnahme
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")
z.B. Kontrolle Blut und EKG, ohne weitere Befunde, folgenlos ausgeheilt!
WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)
z.B. 18.08.2017
Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)
z.B. 1 Tag
Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)
z.B. 19.08.2017
WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)
z.B. ,Fr.Dr.Hilfe, Sonnenstraße 13, 12345 Glückshausen
3. Werden oder wurden regelmäßig apothekenpflichtige/ verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen? (Empfängnisverhütung ausgeschlossen)
ja
nein
Weswegen? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
z.B. aufgrund der Blasenentzündung - siehe Frage 1
Welches (Dosierung)
z.B. Meditop 2x täglich
Wann?
z.B. Juni 2019
Wie lange?
z.B. 2 Wochen
4. Waren Sie länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig?
ja
nein
WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
z.B. Fahrradunfall - siehe Frage ...
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")
z.B. stationäre Kontrolle, OP, folgenlos ausgeheilt!
WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)
z.B. Mai 2016
Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)
z.B. 3 Wochen
Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)
z.B. 01.06.2020
WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)
z.B. ambulant, Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen
Gesundheitsfragen
über den Zeitraum der letzten 10 Jahre
5. Gab es Behandlungen auf Grund des Konsums von Betäubungsmitteln oder Drogen?
ja
nein
WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
z.B. Übermäßiger Gebrauch von Cannabis , aufgrund von Kopfschmerzen eingenommen
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")
z.B. ambulanter Entzug, folgenlos ausgeheilt!
WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)
z.B. Dezember 2017
Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)
z.B. 1 Woche
Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)
z.B. Januar 2018
WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)
Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen, KH
6. Fanden Krankenhausaufenthalte statt oder sind solche beabsichtigt oder ärztl. empfohlen?
ja
nein
WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
z.B. Knieoperation rechts, aufgrund Kreuzbandriss
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))
z.B. Schraube zur Fixierung, folgenlos ausgeheilt!
WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)
z.B. Dezember 2014
Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)
z.B. 4 Wochen
Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)
z.B. Januar 2015
WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)
z.B. Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen, KH
7. Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt? (Bsp. Mutter-Kind-Kur)
ja
nein
WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
z.B. Mutter-Kind-Kur, aufgrund von Allergie der Kinder
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")
z.B. Behandlungen nur für das Kind, als Begleitperson dabei
WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)
z.B. Januar 2017 - für 3 Wochen
Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)
z.B. 3 Wochen
Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)
z.B. Januar 2017
WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)
z.B. Kurort, behandelnder Arzt
8. Wurden Strahlen-/Chemotherapien durchgeführt?
ja
nein
WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
z.B. gutartiger Tumor an der Schilddrüse, leichtes Druckgefühl
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))
z.B. 10 Sitzungen, folgenlos ausgeheilt
WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)
z.B. März 2013, 10 Wochen Bestrahlung
Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)
z.B. 8 Monate
Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)
z.B. seit Nov. 2013, bestätigte Heilung seit 2018
WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)
z.B. Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen, KH
9. Gab es Entzugsbehandlungen? (wegen z.B. Alkoholmissbrauch, Medikamentenmissbrauch etc.)
ja
nein
WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
z.B. Übermäßiger Gebrauch von Schmerzmitteln, aufgrund von Kopfschmerzen eingenommen
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")
z.B. ambulanter Entzug, folgenlos ausgeheilt!
WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)
z.B. Dezember 2017
Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)
z.B. 1 Woche
Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)
z.B. Januar 2018
WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)
z.B. Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen, KH
10. Besteht eine HIV-Infektion oder steht ein Ergebnis aus?
ja
nein
WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis)
WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)
Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)
Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)
WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)
11. Besteht oder bestand eine bösartige Tumorerkrankung?
ja
nein
WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis)
WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)
Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)
Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)
WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)
12. Besteht oder bestand eine körperliche Behinderung, Beeinträchtigung oder Störung? (z.B. Schwerbehinderung, Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit, Wehrdienstbeschädigung)
ja
nen
WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)
z.B. Rheuma im Bereich …, mit 20% bescheinigter Behinderung
WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")
z.B.Medikamenten-einnahme
WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)
WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)
z.B. seit Oktober 2011, nur Kontrolluntersuchungen WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)
z.B. Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen, KH
Zusätzliche Bemerkungen
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Max. Dateigröße: 2 GB.
(aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.)
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