Risikovoranfrage KV - Kuch & Partner

Ihre persönlichen Daten

Geburtsdatum(erforderlich)

Familienstand

Kinder

Angaben zum Beruf

aktuelle Tätigkeit

Branche

Bitte beschreiben Sie ihr Berufsbild mit den ausgeübten Arbeiten!

Anteil Bürotätigkeit in %

Anteil körperliche Tätigkeit in %

Anteil Reisetätigkeit in %

Für wieviele Mitarbeiter?

Bitte höchsten Abschluss angeben.

Bitte Berufsbezeichnung angeben.

z.B. Krankenschwester

Bitte höchsten Bildungsabschluss mit Fachrichtung angebn.

z.B. Dipl.-Ing. für Wirtschaftsingenieurwesen

Bruttoeinkommen letztes Jahr

Bruttoeinkommen vorletztes Jahr

Bruttoeinkommen vorvorletztes Jahr

aktuelles monatlisches Bruttoeinkommen

aktuelles monatliches Nettoeinkommen

aktuelle Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung

z.B. AOK, BARMER, etc. ..

Allgemeine Angaben zur Risikobeurteilung

Körpergröße

in cm

Körpergewicht

in kg

seit wann?

links

+/- Dioptrien

rechts

+/- Dioptrien

Sind innerhalb der nächsten 12 Monate mind. 3 Monate Aufenhalt im Ausland beabsichtigt oder geplant?

Welche Hobbies/Sportarten üben Sie aus?

z.B. Motorsport, Wassersport, Reiten. etc.

Bitte machen Sie nähere Angaben zu ihren Hobbies !

Bei welcher Gesellschaft?

Seit wann?

Versicherte monatliche Rente?

Beitrag

Gewünschte monatlische BU-Rente ?

Wenn ja, bei welcher Gesellschaft ? Warum?

Gesundheitsfragen

über den Zeitraum der letzten 5 Jahre

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

z.B. Blasenentzündung durch Unterkühlung

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

z.B. Verordnung Antibiotika, 1 Woche, Ultraschalluntersuchung ohne weiteren Befund, folgendlos ausgeheilt!

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

z.B. Juni 2019

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

z.B. 5 Tage

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

z.B. 10.06.2019

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

z.B. ambulant, Fr.Dr.Hilfe, Sonnenstraße 13, 12345 Glückshausen

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

z.B. psychischer Erregungszustand aufgrund von übermäßiger Koffeineinnahme

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

z.B. Kontrolle Blut und EKG, ohne weitere Befunde, folgenlos ausgeheilt!

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

z.B. 18.08.2017

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

z.B. 1 Tag

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

z.B. 19.08.2017

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

z.B. ,Fr.Dr.Hilfe, Sonnenstraße 13, 12345 Glückshausen

Weswegen? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

z.B. aufgrund der Blasenentzündung - siehe Frage 1

Welches (Dosierung)

z.B. Meditop 2x täglich

Wann?

z.B. Juni 2019

Wie lange?

z.B. 2 Wochen

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

z.B. Fahrradunfall - siehe Frage ...

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

z.B. stationäre Kontrolle, OP, folgenlos ausgeheilt!

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

z.B. Mai 2016

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)

z.B. 3 Wochen

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

z.B. 01.06.2020

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

z.B. ambulant, Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen

Gesundheitsfragen

über den Zeitraum der letzten 10 Jahre

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

z.B. Übermäßiger Gebrauch von Cannabis , aufgrund von Kopfschmerzen eingenommen

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

z.B. ambulanter Entzug, folgenlos ausgeheilt!

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

z.B. Dezember 2017

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

z.B. 1 Woche

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

z.B. Januar 2018

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen, KH

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

z.B. Knieoperation rechts, aufgrund Kreuzbandriss

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

z.B. Schraube zur Fixierung, folgenlos ausgeheilt!

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

z.B. Dezember 2014

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

z.B. 4 Wochen

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

z.B. Januar 2015

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

z.B. Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen, KH

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

z.B. Mutter-Kind-Kur, aufgrund von Allergie der Kinder

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

z.B. Behandlungen nur für das Kind, als Begleitperson dabei

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

z.B. Januar 2017 - für 3 Wochen

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

z.B. 3 Wochen

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

z.B. Januar 2017

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

z.B. Kurort, behandelnder Arzt

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

z.B. gutartiger Tumor an der Schilddrüse, leichtes Druckgefühl

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

z.B. 10 Sitzungen, folgenlos ausgeheilt

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

z.B. März 2013, 10 Wochen Bestrahlung

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

z.B. 8 Monate

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

z.B. seit Nov. 2013, bestätigte Heilung seit 2018

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

z.B. Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen, KH

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

z.B. Übermäßiger Gebrauch von Schmerzmitteln, aufgrund von Kopfschmerzen eingenommen

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

z.B. ambulanter Entzug, folgenlos ausgeheilt!

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

z.B. Dezember 2017

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

z.B. 1 Woche

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

z.B. Januar 2018

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

z.B. Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen, KH

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis)

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis)

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

z.B. Rheuma im Bereich …, mit 20% bescheinigter Behinderung

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

z.B.Medikamenten-einnahme

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

z.B. seit Oktober 2011, nur Kontrolluntersuchungen WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

z.B. Fr. Dr. Hilfe, Straße 13, 12345 Glückshausen, KH

Zusätzliche Bemerkungen

Datei

Max. Dateigröße: 2 GB.

(aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.)