Risikovoranfrage BU

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Kinder

Angaben zum Beruf

Berufsstatus

aktuelle Tätigkeit

Branche

Bitte beschreiben Sie ihr Berufsbild mit den ausgeübten Arbeiten!

Anteil Bürotätigkeit

Anteil körperliche Tätigkeit

Anteil Reisetätigkeit

Überwiegend leitende Tätigkeit
neinja

Aufsichtsführende Tätigkeit
neinja

Personalverantwortung?
neinja

Für wieviele Mitarbeiter?

Abgeschlossene Schulausbildung?
neinja

Bitte höchsten Abschluss angeben.

Abgeschlossene Berufsbildung?
neinja

Bitte Berufsbezeichnung angeben.

Abgeschlossenes Studium?
neinja

Bitte höchsten Bildungsabschluss mit Fachrichtung angeben.

Bruttoeinkommen letztes Jahr

Bruttoeinkommen vorletztes Jahr

Bruttoeinkommen vorvorletztes Jahr

aktuelles monatliches Bruttoeinkommen

aktuelles monatliches Nettoeinkommen

aktuelle Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung

Ist ein Krankentagegeld mitversichert?

Höhe des Tagessatzes/Zahlung ab dem wie vielten Tag?

Bestehen berufliche Gefahren? Z.B. Umgang mit Chemikalien, explosiven Stoffen, gefährlichen Stoffen, Radioaktivität, etc.

Welchen Stoffen/Strahlen/Gefahren sind Sie ausgesetzt? Wann, wie lange und wie oft?

Haben Sie jemals den Arbeitsplatz aus medizinischen Gründen gewechselt, streben dies an, oder haben Sie bereits eine Tätigkeit aufgegeben?

Wenn ja, durch welche Erkrankung?

Allgemeine Angaben zur Risikobeurteilung

Körpergröße

Körpergewicht

Nichtraucher?neinja

seit wann?

Besteht Fehlsichtigkeit?neinja

links

rechts

Sind innerhalb der nächsten 12 Monate mind. 3 Monate Aufenthalt im Ausland beabsichtigt oder geplant?

Bitte Reiseziel/Reisegrund/Reisezeit/Reisedauer angeben.

Risikorelevante Hobbies/ausgeübte Sportartenneinja

Welche Hobbies/Sportarten üben Sie aus?

Bitte machen Sie nähere Angaben zu Ihren Hobbies!

Besteht bereits eine Berufsunfähigkeitsversicherung?
neinja

Bei welcher Gesellschaft?

Seit wann?

Versicherte monatliche Rente?

Beitrag

Wurde in den letzten 5 Jahren bereits ein Antrag bei einer Gesellschaft abgelehnt/beantragt oder zurückgestellt?neinja

Wenn ja, bei welcher Gesellschaft? Warum?

Erläuterung zu den Gesundheitsfragen

Bevor wir nun zum wichtigsten Teil kommen, bitten wir Sie den hier befindlichen Button zu benutzen, um sich vorher ein genaues Bild zur Vorgehensweise machen zu können!

Wichtiger Hinweis!

Sind im genannten Zeitraum Behandlungen, Untersuchungen, oder Beratungen wegen bestimmter Erkrankungen durchgeführt worden? Bitte beantworten Sie die 12 folgenden Fragen mit "ja" oder "nein". Sollten Sie eine Frage mit "ja" beantworten, erscheinen weitere Felder, in denen Sie bitte konkrete Angaben zu der jeweiligen Erkrankung machen. Am Ende dieser Abfrage erhalten wir nach der Versendung eine komplette Zusammenfassung wie im Beispiel oben aufgeführt. Nur mit präzisen Erläuterungen kann eine weitere Bearbeitung erfolgen und schnell ein Ergebnis der anonymen Voranfrage entstehen! Bitte helfen Sie uns alle relevanten Daten zusammenzutragen und damit Ihnen und uns viel Zeit zu ersparen.

Von Relevanz ist automatisch auszugehen, wenn …

• Erkrankungen wiederkehrend ähnlich auftreten

• Eine Krankschreibung erfolgt ist

• Von einer Einschränkung im Alltag auszugehen ist (Magen-Darm-Infekt)

• Ein Arztbesuch erforderlich war

Gesundheitsfragen

über den Zeitraum der letzten 5 Jahre

1. Bestehen oder bestanden Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen, Ohren?
neinja

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

2. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen, Behandlungen der Psyche statt oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen?
neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

3. Werden oder wurden regelmäßig apothekenpflichtige/ verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen? (Empfängnisverhütung ausgeschlossen)
neinja

WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WELCHES? (Dosierung)

WANN?

WIE lange?

Weiteres Medikament eingeben?
janein

WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WELCHES? (Dosierung)

WANN?

WIE lange?

Weiteres Medikament eingeben?
janein

WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WELCHES? (Dosierung)

WANN?

WIE lange?

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

4. Waren Sie länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig?
neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

Gesundheitsfragen

über den Zeitraum der letzten 10 Jahre

5. Gab es Behandlungen auf Grund des Konsums von Betäubungsmitteln oder Drogen?
neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

6. Fanden Krankenhausaufenthalte statt oder sind solche beabsichtigt oder ärztl. empfohlen?
neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

7. Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt? (Bsp. Mutter-Kind-Kur)
neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Kur-Bericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Kur-Bericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

8. Wurden Strahlen-/Chemotherapien durchgeführt?
neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

9. Gab es Entzugsbehandlungen? (wegen z.B. Alkoholmissbrauch, Medikamentenmissbrauch etc.)
neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

10. Besteht eine HIV-Infektion oder steht ein Ergebnis aus?
neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis)

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

11. Besteht oder bestand eine bösartige Tumorerkrankung?
neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

12. Besteht oder bestand eine körperliche Behinderung, Beeinträchtigung oder Störung? (z.B. Schwerbehinderung, Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit, Wehrdienstbeschädigung)
neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Feststellungsbescheid zur Behinderung einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?
janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Feststellungsbescheid zur Behinderung einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

Zusätzliche Bemerkungen

aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.)

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